Reacciones de Hipersensibilidad: Clasificacion de Gell y Coombs
Introduccion y relevancia en el EUNACOM
Las reacciones de hipersensibilidad son respuestas inmunitarias exageradas que producen dano tisular. La clasificacion de Gell y Coombs (1963) las divide en cuatro tipos segun el mecanismo inmunologico involucrado. Este es un tema de altisimo rendimiento en el EUNACOM porque aparece de forma transversal en multiples especialidades: la anafilaxia en urgencias, la enfermedad hemolitica del recien nacido en ginecologia, el rechazo de trasplantes en cirugia y la dermatitis de contacto en dermatologia.
Comprender la fisiopatologia de cada tipo permite predecir las manifestaciones clinicas, elegir el tratamiento adecuado y reconocer las preguntas en el examen. A continuacion se presenta cada tipo con sus mecanismos, ejemplos clinicos y perlas de alto rendimiento.
Tabla comparativa de los 4 tipos de hipersensibilidad
| Tipo | Mediador | Tiempo | Ejemplos clinicos |
|---|---|---|---|
| Tipo I (inmediata) | IgE, mastocitos, basófilos | Minutos (15-30 min) | Anafilaxia, asma alergica, rinitis alergica, urticaria aguda |
| Tipo II (citotoxica) | IgG/IgM contra antigenos de superficie | Horas | Anemia hemolitica autoinmune, enfermedad hemolitica RN, Goodpasture, rechazo hiperagudo |
| Tipo III (inmunocomplejos) | Complejos Ag-Ac depositados en tejidos | Horas a dias | Enfermedad del suero, LES, vasculitis, glomerulonefritis postinfecciosa |
| Tipo IV (retardada) | Linfocitos T (CD4+ y CD8+) | 48-72 horas | Dermatitis de contacto, PPD, rechazo agudo de trasplante, granulomas |
Tipo I: Hipersensibilidad inmediata (mediada por IgE)
Es la reaccion alergica clasica. En la primera exposicion al alergeno, los linfocitos B producen IgE especifica que se fija a los receptores FcepsilonRI de mastocitos y basofilos (fase de sensibilizacion). En la reexposicion, el alergeno se une a la IgE de superficie y produce la degranulacion de mastocitos con liberacion de histamina, leucotrienos, prostaglandinas y citoquinas.
Mediadores y efectos
- Histamina: Vasodilatacion, aumento de permeabilidad vascular, broncoespasmo, prurito
- Leucotrienos C4, D4, E4: Broncoespasmo sostenido (mas potentes que histamina)
- Prostaglandina D2: Vasodilatacion, quimiotaxis de neutrofilos
- Triptasa: Marcador de degranulacion de mastocitos (util para confirmar anafilaxia)
Anafilaxia: manejo agudo
- Adrenalina IM 0.3-0.5 mg (1:1000): PRIMERA LINEA, en cara lateral del muslo. Repetir cada 5-15 min si es necesario
- Volumen: Suero fisiologico 1-2 litros IV si hipotension
- Antihistaminicos: Clorfenamina IV como coadyuvante
- Corticoides: Hidrocortisona 200 mg IV para prevenir fase tardia (no son de efecto inmediato)
- Salbutamol nebulizado: Si broncoespasmo persistente
Pearl EUNACOM:
La adrenalina IM es el UNICO tratamiento de primera linea en anafilaxia. Los antihistaminicos y corticoides son coadyuvantes. La via IM es preferida sobre la SC por absorcion mas rapida. Nunca retrasar la adrenalina para administrar otros farmacos.
Tipo II: Hipersensibilidad citotoxica
Los anticuerpos IgG o IgM se dirigen contra antigenos presentes en la superficie de celulas propias o tejidos. El dano se produce por activacion del complemento (lisis celular), opsonizacion y fagocitosis, o citotoxicidad dependiente de anticuerpos (ADCC) mediada por celulas NK.
Ejemplos clinicos de alto rendimiento
- Enfermedad hemolitica del RN: IgG anti-Rh materna cruza placenta y destruye eritrocitos fetales
- Anemia hemolitica autoinmune: Anticuerpos calientes (IgG) o frios (IgM) contra eritrocitos propios
- Sindrome de Goodpasture: Anti-membrana basal glomerular y pulmonar
- Penfigo vulgar: Anti-desmogleina 3 contra union intercelular epidermica
- Miastenia gravis: Anti-receptor de acetilcolina en placa neuromuscular
- Enfermedad de Graves: Anti-receptor de TSH (estimulante, no destructivo)
Pearl EUNACOM:
El test de Coombs directo detecta anticuerpos adheridos a eritrocitos (usado en enfermedad hemolitica del RN y AHAI). El Coombs indirecto detecta anticuerpos libres en suero (usado en pruebas cruzadas pretransfusionales).
Tipo III: Hipersensibilidad por inmunocomplejos
Los complejos antigeno-anticuerpo circulantes se depositan en vasos sanguineos y tejidos, activando el complemento y reclutando neutrofilos que liberan enzimas proteoliticas causando dano tisular. El deposito ocurre preferentemente en sitios de filtracion como glomelulos renales, articulaciones y piel.
Ejemplos clinicos
- Enfermedad del suero: Fiebre, artritis, rash y glomerulonefritis 7-14 dias tras exposicion a proteinas extranas
- Reaccion de Arthus: Vasculitis localizada en sitio de inyeccion de antigeno
- LES: Deposito de inmunocomplejos anti-dsDNA en rinon, piel, articulaciones
- Glomerulonefritis post-estreptococica: Deposito de inmunocomplejos en membrana basal glomerular
- Vasculitis por crioglobulinas: Asociada a hepatitis C
Pearl EUNACOM:
En la tipo III el complemento esta CONSUMIDO (C3 y C4 bajos). Esto ayuda a diferenciarla de otros mecanismos. El LES activo cursa con anti-dsDNA elevado y complemento bajo, lo que refleja deposito activo de inmunocomplejos.
Tipo IV: Hipersensibilidad retardada (celular)
Es la unica hipersensibilidad mediada por celulas T, no por anticuerpos. Los linfocitos T CD4+ (helper) reconocen antigenos presentados por celulas presentadoras de antigeno (CPA) y liberan citoquinas que reclutan macrofagos y otros efectores. Los linfocitos T CD8+ (citotoxicos) destruyen directamente celulas que expresan el antigeno. La respuesta tarda 48-72 horas en manifestarse.
Ejemplos clinicos
- Prueba de tuberculina (PPD): Induración >10 mm a las 48-72 horas indica exposicion a M. tuberculosis
- Dermatitis de contacto: Niquel, latex, hiedra venenosa
- Rechazo agudo de trasplante: Linfocitos T del receptor atacan el injerto
- Granulomas: Tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad de Crohn
- Sindrome de Stevens-Johnson / NET: Reaccion grave a farmacos mediada por linfocitos T citotoxicos
Pearl EUNACOM:
La tipo IV es la UNICA mediada por celulas (no anticuerpos). El PPD es el ejemplo clasico. Los granulomas se forman cuando los macrofagos no logran eliminar el antigeno y se fusionan formando celulas gigantes multinucleadas (celulas de Langhans en TBC).
Preguntas de practica: Hipersensibilidad
Cual es el mecanismo inmunologico involucrado y el tratamiento inmediato mas adecuado?
Cual es el tipo de hipersensibilidad que explica la enfermedad hemolitica del recien nacido en este caso?